Заустављање заштите бубрега код старијих након акутне повреде бубрега: помислите на смртност

АПСТРАКТАН

Хронична болест бубрега (ЦКД)предвиђа се да ће постати пети најчешћи глобални узрок смрти до 2040. Ово илуструје кључпоследица ЦКД, i.e. прерану смртност. Однефропротективни лековикао такавсистем ренин-ангиотензин(РАС) блокатори и инхибитори транспортног протеина 2 натријум-глукозе (СГЛТ2) смањују гломеруларну хиперфилтрацију, могу се зауставити након епизодеакутна повреда бубрега(АКИ). Ово може теоретски да модификује ризике од наредних догађаја, у распону од хиперкалемије до прогресије ЦКД до кардиоваскуларних догађаја, али докази до сада нису били доследни. Роемер ет ал. су сада решили недостатке претходних студија. У популацији углавном старијих (средња старост 78 година) преовлађујућих корисника РАС блокатора са индикацијом за ову терапију и који су преживели најмање 3 месеца након отпуштања након хоспитализације коју карактерише умерени до тешки АКИ, отприлике 50% је прекинуло блокаду РАС. са 3 месеца. Заустављање РАС блокаде је било повезано са повећаним ризиком од примарног композитног исхода смрти, инфаркта миокарда и можданог удара, од којих је велика већина (80%) догађаја била смрт. Насупрот томе, смањен је ризик од хиперкалемије и ризик одпоновио АКИ, напредовање ЦКД, или хоспитализација срчане инсуфицијенције остала је непромењена код пацијената који су прекинули РАС блокаторе. Ови налази захтевају поновну процену праксе заустављања РАС блокатора на дужи рок након АКИ и сугеришу да су потребне студије у вези са сличним праксама за инхибиторе СГЛТ2.

Кључне речи: акутна повреда бубрега, хронична болест бубрега, старије особе, хиперкалемија, морталитет, блокатори ренин-ангиотензин система

КОЛИКО ЈЕ ТРЕБА ДА ЦИСТАНЦХЕ проради?

Хронична болест бубрегаПредвиђа се да ће (ЦКД) постати пети најчешћи глобални узрок смрти до 2040. године и други водећи узрок смрти пре краја века у земљама са дугим животним веком [1, 2]. Ово илуструје кључну последицу ХББ, односно прерану смртност. Здравствени органи углавном процењују терет ХББ као потребу зазамена бубрега силовање(КРТ), али преурањени морталитет је чешћи исход од КРТ код пацијената са ЦКД који нису на дијализи и остаје изузетно висок код пацијената на КРТ, што резултира смањењем животног века до 70% (тј. 40 година) за млађе пацијенте на дијализи [3–5]. Стога терапијска интервенција треба да има за циљ и смањење морталитета и одлагање или избегавање потребе за КРТ. Ови циљеви се такође односе на старије особе, јер је апсолутно повећање ризика од смрти повезано са процењеном брзином гломеруларне филтрације (еГФР)<60 mL/min/1.73 m2 is several-fold higher in those >75 years of age than in younger individuals [6]. However, the elderly may be more prone to de-prescribing for reasons ranging from efforts to simplify therapy and decrease the pill burden to perceived safety concerns, especially after certain events such as hyperkalemia or acute kidney injury (AKI) episodes. It is thus key to understand the potential consequences of deprescribing nephroprotective drugs, such as renin-angiotensin system (RAS) blockers or sodium-glucose transport protein 2 (SGLT2) inhibitors, especially in the elderly Under some circumstances, RAS blockade may be temporarily withheld. Thus, according to the British Society for Heart Failure and the Renal Association, among patients with reduced left ventricular ejection fraction, with intercurrent illness, there is no evidence that stopping RAS blockade is beneficial, but if potassium increases above 6.0 mmol/L or creatinine increases >30%, блокаду РАС треба привремено обуставити [7]. Кључна реч овде је 'привремено'.

FIGURE 1: Incidence per 100 patient-years of individual events during follow-up in the study population. Incidence for individual events in the primary outcome was estimated from data from Janse et al. [8] on the overall incidence of the primary outcome (21.8/100 patient-years) and the event distribution within the primary outcome (4489 deaths, 591 myocardial infarctions, 553 strokes). Note the large contribution of deaths to the primary outcome. The figure is color-coded. Red represents events that were more common in patients who stopped the RAS blockade for >3 месеца након АКИ него за пацијенте који су наставили са блокадом РАС. Црно представља догађаје за које није било значајних разлика између група, а зелено представља догађаје мање уобичајене међу онима који су зауставили блокаду РАС-а.

У овом броју ЦКЈ, Роемер ет ал. извештај о повезаности са исходима заустављања РАС блокатора након епизоде ​​хоспитализације коју карактерише развој умереног до тешког АКИ у бази података мерења ЦРЕАтинина (СЦРЕАМ) у Стокхолму [8, 9]. Учесници су били доминантни корисници РАС блокатора који су имали индикације за ову терапију и који су преживели најмање 3 месеца након отпуштања. Стога се студија не бави акутним утицајем заустављања РАС блокатора током хоспитализације или убрзо након тога. Учесници су углавном били старији (средња старост 78 година) и 60% је имало основну еГФР<60 mL/min/1.73 m2. Data were collected between 2007 and 2018, i.e. before the era of widespread use of SGLT2 inhibitors. Roughly 50% of patients had stopped RAS blockade at 3 months. Thus the study does not address the impact of short-term discontinuation of RAS blockers during hospitalization, but a more prolonged discontinuation, persisting 3 months after the event. Stopping RAS blockade was associated with an increased risk of the primary composite outcome of death, myocardial infarction, and stroke, a similar risk of recurrent AKI, hospitalization for heart failure or CKD progression, and a lower risk of hyperkalaemia ≥5.5 mmol/L. The risk for the primary outcome may be even higher for patients who had not reinitiated the RAS blockade 6 months after the AKI episode. The incidence of the primary outcome as well as of heart failure hospitalization increased steeply for the first few months of follow-up. However, the risk curves for the primary endpoint are separated over the first year and then run parallel to each other. This may suggest that the RAS blockade should be reinitiated as soon as possible after the AKI episode if not already initiated by 3 months, as the difference in events between RAS blockers or no RAS blockers becomes apparent during the first few months after hospitalization. The incidence rate of the primary study outcome was 20/100 person-years among patients who continued the RAS blockade and 25/100 person-years among those who stopped the RAS blockade. However, 80% of the events in the primary composite outcome were death (Figure 1).

Као што аутори дискутују, претходне студије са различитим дизајном и популационим карактеристикама су известиле о контрадикторним резултатима за ризик од хоспитализације срчане инсуфицијенције, рекурентне АКИ и прогресије ЦКД [10–14]. Међутим, сви се слажу око повећаног ризика од смрти код пацијената код којих је блокада РАС заустављена, једини изузетак је шведска рука једне од студија која одговара ранијој (2006–2011) стокхолмској кохорти [11] и стога је ова популација боље представљена популацијом коју наводе Роемер ет ал. Стога је повећан ризик од смрти конзистентна повезаност заустављања блокаде РАС-а и снижавања АКИ у различитим популацијама и за различите дизајне студија. Ови резултати су такође у складу са онима који су примећени након прекида блокаде РАС због хиперкалемије [15]. Албуминурија заслужује посебан коментар, јер поставља питања о томе како извршити процену кардиоваскуларног ризика у овој популацији. У претходном извештају из базе података СЦРЕАМ, постаје јасно да је ЦКД недовољно дијагностикована у Шведској, јер само 20% пацијената који су испунили и низак еГФР (<60 mL/min/1.73 m2) and the temporal criterion (>3 months) for CKD had a diagnosis of CKD in their electronic health records [16, 17]. This under diagnosis had potential consequences for health, as CKD patients lacking a CKD diagnosis were more frequently prescribed nephrotoxic medications [16]. In the current report, ∼25% of participants had a RAS blockade indication for albuminuria. However, urinary albumin: creatinine ratio values were missing in 74%, suggesting further underdiagnosis of CKD; if albuminuria is assessed, CKD cannot be diagnosed based on albuminuria criteria. This is striking for a high cardiovascular-risk population based on age and the prevalence of hypertension (91%), diabetes (54%), and cardiovascular disease (>54%). Велике промене у нези пацијената треба очекивати у области Стокхолма у наредних неколико година, пошто су и албуминурија и еГФР потребни за исправну процену кардиоваскуларног ризика у складу са смерницама Европског кардиолошког друштва из 2021. о превенцији кардиоваскуларних болести у клиничкој пракси [18]. Биће од интереса пратити усвајање ове смернице и њен утицај на доступност вредности албуминурије у електронским здравственим картонима.

Ова студија нуди лекције које треба научити о СГЛТ2 инхибиторима. Што се тиче РАС блокатора, инхибитори СГЛТ2 такође смањују еГФР када се започну [19]. Смањење хиперфилтрације је део механизма заштите бубрега. Стога се лекари могу осећати склоним да зауставе СГЛТ2 инхибиторе након епизоде ​​АКИ, чак и када је инциденца АКИ у главним испитивањима инхибитора СГЛТ2 била чак нижа него код плацебо пацијената. Штавише, преписивање дапаглифлозина код пацијената са акутном корона вирусном болешћу 2019 (ЦОВИД-19) је повезано са нумеричким смањењем ризика од АКИ у поређењу са плацебом [однос опасности 0. 65 (95% интервал поверења 0,38–1,10)], иако испитивање није могло да открије разлике [20]. Заиста, механизам заштите бубрега инхибиторима СГЛТ2 би био у складу са заштитом бубрега у овом окружењу [21]. Дакле, не постоји јасан безбедносни разлог за заустављање СГЛТ2 инхибитора током АКИ, али ако се то уради на основу ефикасности или забринутости у вези са бројем пилула, након тога их треба поново започети. Клиничку праксу треба пратити, и ако, како показују Роемер ет ал. за РАС блокаторе, значајан број пацијената није поново почео са СГЛТ2 инхибиторима, онда треба проценити утицај на дугорочне исходе.

У закључку, чини се да је највећи утицај дуготрајног укидања блокаде РАС код старијих након хоспитализације коју карактерише АКИ повећан ризик од кардиоваскуларних догађаја и смрти, углавном изазван повећаним ризиком од смрти. Овај повећани ризик је евидентан у првих неколико месеци након престанка блокаде РАС. Ови налази могу утицати на клиничку праксу и додатно могу водити истраживање о последицама заустављања СГЛТ2 инхибитора након АКИ у сличној популацији.

ФИНАНСИРАЊЕ

Финансирање је обезбедио ФИС/Фондос ФЕДЕР (ПИ18/01 366, ПИ19/00 588, ПИ19/00 815, ДТС18/00 032, ЕРА-ПерМед-ЈТЦ2018 (БУБРЕГЕ НАПАД АЦ18 /00 064 и ПЕРСТИГАН АЦ18/00 071, ИСЦИИИ-РЕТИЦ РЕДинРЕН РД016/0009), Социедад Еспанола де Нефрологиа, ФРИАТ, Цомунидад де Мадрид и Биомедицина Б2017/БМД{19}} ЦИФРА }ЦМ, РИЦОРС програм за РИЦОРС2040 (РД21/0005/0001).

ИЗЈАВА О СУКОБ ИНТЕРЕСА

АО је примио грантове од Санофија и консултантске или говорничке накнаде или подршку за путовања од Адвицциене, Астеллас, АстраЗенеца, Амицус, Амген, Фресениус Медицал Царе, ГлакоСмитхКлине, Баиер, Санофи-Гензиме, Менарини, Киова Кирин, Алекион, Отсука, Цхиеси, Ново Нордиск, и Вифор Фресениус Медицал Царе Ренал Пхарма и директор је Цатедра Мундипхарма-УАМ за дијабетичку болест бубрега и Цатедра АстраЗенеца-УАМ за хроничну болест бубрега и електролите. АО је главни и одговорни уредник ЦКЈ.

РЕФЕРЕНЦЕ

1. Фореман КЈ, Маркуез Н, Долгерт А ет ал. Предвиђање очекиваног животног века, изгубљених година живота и смртности од свих узрока и узрока за 250 узрока смрти: референтни и алтернативни сценарији за 2016-40 за 195 земаља и територија. Ланцет 2018; 392: 2052–2090

2. Ортиз А, Санцхез-Нино МД, Цреспо-Баррио М ет ал. Коментар Шпанског друштва за нефрологију (СЕНЕФРО) на шпански извештај ГБД 2016: држање хроничне болести бубрега ван видокруга здравствених власти само ће увећати проблем. Нефрологиа (Енгл Ед) 2019; 39: 29–34

3. Ортиз А, Човић А, Флисер Д и др. Епидемиологија, доприноси и клиничка испитивања ризика од морталитета код хроничне бубрежне инсуфицијенције. Ланцет 2014; 383: 1831–1843

4. Крамер А, Боенинк Р, Стел ВС ет ал. Годишњи извештај регистра ЕРА-ЕДТА 2018: сажетак. Цлин Киднеи Ј 2020; 14: 107–123

5. Асоциацион Информацион Енфермедадес Реналес Генетицас (АИРГ-Е), Еуропеан Киднеи Патиентс' Федератион (ЕКПФ), Фед ерацион Национал де Асоциационес пара ла Луцха Цонтра лас Енфермедадес дел Ринон (АЛЦЕР), Фундацион Ренал Иваниго деТРИДО ФЕД Инвестигацион Ре нал (РЕДИНРЕН), Ресултадос ен Салуд 2040 (РИЦОРС2040), Социедад Еспанола де Нефрологиа (СЕНЕФРО) савет, Социедад Еспанола де Траспланте (СЕТ) савет, Организацион Национал де Трасплантес (ОНТ). РИЦОРС2040: потреба за колаборативним истраживањем хроничне болести бубрега. Цлин Киднеи Ј 2021; хттпс://дои.орг/10.1093/цкј/сфаб170

6. Халлан СИ, Матсусхита К, Санг И, ет ал. Старост и повезаност бубрежних мера са морталитетом и завршном стадијумом бубрежне болести. ЈАМА 2012; 308: 2349–2360

7. Цларк АЛ, Калра ПР, Петрие МЦ ет ал. Промена бубрежне функције повезана са лечењем лекова код срчане инсуфицијенције: национално упутство. Срце 2019; 105: 904–910

8. Јансе РЈ, Фу ЕЛ, Цласе ЦМ ет ал. Престанак у односу на наставак примене инхибитора ренин-ангиотензин система након акутне повреде бубрега и нежељених клиничких исхода; опсервациона студија на основу података о рутинској нези. Цлин Киднеи Ј 2022; хттпс://дои.орг/10. 1093/цкј/сфац003

9. Рунессон Б, Гаспарини А, Куресхи АР ет ал. Пројекат Стоцк холм ЦРЕАтинине Меасурементс (СЦРЕАМ): преглед протокола и регионална репрезентативност. Цлин Киднеи Ј 2016; 9: 119–127 10. Брар С, Ие Ф, Јамес МТ, ет ал. Повезаност употребе инхибитора ангиотензин конвертујућег ензима или блокатора ангиотензинских рецептора са исходима након акутне повреде бубрега. ЈАМА Интерн Мед. 2018; 178: 1681–1690